contoh informed consent penolakan tindakan medis

BIDAN Diah Widyatun

Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang

HP.085640 xxxxxx

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………...………………………………… Umur : …………… th

Alamat : …………………………………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama : ……...…………………………………… Umur : …………… th

Alamat : …………………………………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang akan dilakuan oleh Bidan…………………………………………………………………………….maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

Yang memberi penjelasan,

Bidan, Penderita,

Diah Widyatun S.SiT …………………….

NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi

…………………….

Related : contoh informed consent penolakan tindakan medis

Contoh surat rujukan BPS “AS-SYIFA”Ds. Mekar Sari Kab. SemarangTelp. 024xxxxxxxNomor : &n ...
Apa itu Partograf ?PARTOGRAFPartograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala suatu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partog ...
Konsep dasar dokumentasi kebidananDOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANANDOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANANSetelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam ...
contoh format informed consent pelayanan kehamilanBIDAN Diah WidyatunDesa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. SemarangHP.085640xxxxxx PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN(INFORMED CONSENT)Yang bertanda tangan di bawah i ...
Contoh informed consent menolak rujukanBIDAN Diah WidyatunDesa Mekar Sari RT 01 RW I, Kab SemarangHP.085640xxxxxx LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama &n ...