PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………… Umur : …………… th

Alamat : …………………………………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama : ………………………………….....…… Umur : …………… th

Alamat : ……………….......……………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik Tetanus Toxoid, Vitamine, Anti Biotik, …………… dsb.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

Yang memberi penjelasan,

Bidan, Penderita,

Diah Widyatun S.SiT …………………….

NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi

…………………….

Related : contoh format informed consent pelayanan kehamilan

Contoh surat rujukan BPS “AS-SYIFA”Ds. Mekar Sari Kab. SemarangTelp. 024xxxxxxxNomor : &n ...
Apa itu Partograf ?PARTOGRAFPartograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala suatu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partog ...
Contoh surat keterangan kelahiranBPS “AS-SYIFA”Ds. Mekar Sari Kab. SemarangTelp. 024xxxxxxSURAT KETERANGAN KELAHIRANNo : .........................................................Yang bertanda tangan dib ...
contoh Informed consent IMUNISASI BPS "AS SYIFA"Ds. Mekar indah Rt I / Rw IV Telp. 085 640 xx xxx Fax : PERSETUJUAN PELAYANAN IMUNISASI(INFORMED CONSEN ...
Contoh informed consent menolak rujukanBIDAN Diah WidyatunDesa Mekar Sari RT 01 RW I, Kab SemarangHP.085640xxxxxx LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama &n ...