contoh informed consent penolakan tindakan medis

BIDAN Diah Widyatun

Desa Mekar Indah RT 01 RW I, Kab. Semarang

HP.085640 xxxxxx

 

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ………...…………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………………………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : ……...……………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : …………………………………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KEHAMILAN, PERSALINAN, KELUARGA BERENCANA, IMUNISASI dll yang akan dilakuan oleh Bidan…………………………………………………………………………….maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resikoTIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                         Penderita,

                Diah Widyatun S.SiT                                                                    …………………….

          NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi

…………………….